Вітамін D: актуальныя пытанні і адказы

Гісторыя вітаміна D пачалася ў 1920 годзе, калі было апісана яго антырахiтsчнае дзеянне. Канец 20-га стагоддзя адзначаны адкрыццём рэцэптараў вітаміна D (VDR), якія былі выяўленыя ў розных органах і тканінах, што ініцыявала даследаванні па ацэнцы яго пазашкілетных (плэйотропных) эфектаў.

На дадзены момант апісаны класічныя эфекты вітаміна D, якія ўключаюць назапашванне кальцыя ў шкілеце, дыферэнцыяцыю астэабластаў і астэакластаў, які рэгулюць ўплыў на сінтэз паратэрыоiднага гармона, рэгуляцыю метабалізм кальцыя і фосфару ў нырках. Плэйатропныя эфекты ўключаюць антыпралiфератыўны, супрацьракавы і супрацьзапаленчы ўплыў на імунную сістэму і інш. Асноўнае значэнне вітамін D мае пры прафілактыцы і лячэнні рахіту і астэапарозу.

Дэфіцыт вітаміна D можа быць следствам недастатковага паступлення ў арганізм вітаміна D2 (эргакальцыферола) або сінтэзу вітаміна D3 (халекальцыферола) у скуры.

Недахоп паступлення з ежай. З ежы засвойваецца ад 5% да 10% сутачнай патрэбнасці ў вітаміне D (800 МЕ). У рацыён варта ўключаць марскую рыбу, печань трэскі, ялавічную печань, яечныя жаўткі, арэхі, кунжут, сметанковае масла, грыбы шыітаке, соевае малако і інш.

Абмежаваную колькасць сонечных дзён. Сінтэз вітаміна D у скуры абмежаваны знаходжаннем на сонцы з адкрытымі часткамi цела, рукамі і нагамі. Стварэнне вітаміна D у скуры залежыць ад вугла падзення сонечных прамянёў, ад геаграфічнай шыраты. Размяшчэнне Беларусі вызначае максімальнае ўздзеянне сонечных прамянёў на сінтэз эргокальциферола з 11 гадзін раніцы да двух гадзін дня. Акрамя таго, меланін, які выпрацоўваецца скурай для абароны ад ультрафіялету, зніжае сінтэз вітаміна D (смугляя скура, загар, прымяненне сонцаахоўнага крэму з SPF больш за 15).

Парушэнні метабалізму вітаміна D:

• пры зніжэнні хуткасці клубочкавай фільтрацыі памяншаецца стварэнне біялагічна актыўных метабалітаў вітаміна D;
• запаленчыя захворванні, якія суправаджаюцца актывацыяй празапаленчых фактараў, прыводзяць да зменаў экспрэсіі 1-альфа-гiдраксiлазы і наступнаму парушэння стварэння актыўных метабалітаў вітаміна D;
• захворвання выпякання з'яўляюцца чыннікам парушэння актыўнасці 1-альфа-гiдраксiлазы;
• пры старэнні ў кішачніку памяншаецца колькасць рэцэптараў да вітаміну D.

Таксама да прычын дэфіцыту адносяць сіндром мальабсорбцыі, эндакрынныя захворванні (гіпер- і гiпапаратэрыоз, гіпер- і гіпатэрыёз, дэфіцыт гармону росту, цукровы дыябет 1-га тыпу, нервовая анарэксія, аутоіммунный полiзалозны сіндром); атлусценне і кахексіяй; алергічныя і аутоіммунные захворванні (бранхіяльная астма, атопіческій дэрматыт, рэўматоідны артрыт, коллагенозы і інш.); лейкоз, лiмфомы, злаякасныя пухліны рознай лакалізацыі; кардыяваскулярные хваробы (артэрыяльная гіпертэнзія, хранічны каранарны сіндром); выкарыстанне некаторых лексродкаў (глюкакартыкастэроiды, кетаканазол, супрацьвірусныя і протівоэпілептіческія прэпараты). Крытэрыі ацэнкі недастатковасці вітаміна D прадстаўлены ў табл. 1.

Існуюць 2 рэжыма прыёму: прафілактычны і лячэбны. Прафілактычны можа быць выкарыстаны асобамі з груп рызыкі развіцця дэфіцыту вітаміна D і пацыентамі з астэапарозам. Рэкамендацыі па прафілактычным дозам прыведзены ў табл. 2.

У пацыентаў з атлусценнем, сіндромам мальабсарбцыі або пры прыёме лекавых сродкаў, якія ўплываюць на метабалізм вітаміна D (напрыклад, глюкакартыкастэроiды), дозы могуць быць павялічаны ў 2-3 разы.

Большасць экспертаў паказваюць, што кантроль ўзроўню 25 (ЁН) D не з'яўляецца абавязковым як для прызначэння прафілактычных доз, так і для кантролю іх выкарыстання. У той жа час адзначаецца, што ў выпадку кантролю забяспечанасці вітамінам D рэкамендуецца яго выкарыстанне да дасягнення ўзроўню больш за 30 НГ / мл.

Пры прафілактычным прыёме ва ўмовах патэнцыйнага павелічэння паступлення вітаміна D у арганізм (летам, за кошт павелічэння часу знаходжання на сонца з адкрытымі часткамі цела) доза можа быць зменшана або зусім адменена.

Лячэбны прыём выкарыстоўваецца пры дыягнаставалі дэфіцыце вітаміна D. Рэкамендацыі па лячэбным дозам прыведзены ў табл. З.

Эксперты лічаць, што адрозненняў няма. У той жа час ёсць катэгорыі пацыентаў для якіх выкарыстанне вітаміна ў высокіх дозах 2 разы на тыдзень (месяц) павінна быць лімітавана. Паводле інструкцыі, вітамін D проціпаказаны пры гiперкальцыемii, таму пры лячэнні нагрузачнай дозай абавязкова даследаванне ўзроўню кальцыя ў сыроватцы. Выкарыстанне высокіх доз спалучана з вялікай рызыкай гiперкальцыемii. Клінічныя маркеры гiперкальцыемii - млоснасць, дэгідратацыя, завалы, сімптомы кальцыйурыi - поліўрыя, мачакаменная хвароба. Біяхімічнымі маркерамі гiперкальцыемii пры гіпервітамінозе D з'яўляюцца гiперкальцыемiя, гипафасфатемiя, гiпакалiемiя, гiпамагнiемiя, павышэнне канцэнтрацыі кальцытанiна і зніжэнне паратырэоiднага гармона, гiперкальцыурыя, гiперфасфатурыя. Праявы гiперкальцыемii могуць развіцца пры ўзроўні 25(ОН) D 80 нг/мл, таксічным з'яўляецца ўзровень больш за 150 нг/мл.

Ўзровень кальцыя не з'яўляецца дастаткова даследуемым параметрам біяхімічнага аналізу крыві. Нядаўна завершанае даследаванне Е. В. Бруцкі-Стэмпкоўскага дазволіла выявіць пры правядзенні суцэльнага скрынінга частоты сустракаемасцi гiперкальцыемii ў дарослых 2,6 ± 0,15 на 100 чалавек (з павелічэннем у жанчын 51-70 гадоў да 5,3 ± 1,15 на 100 чалавек). Таксама быў вызначаны стан асацыяваных з гiперкальцыемiяй: пераломы ў анамнезе, мачакаменная хвароба, жоўцевакаменная хвароба, гастрыт, язвавая хвароба страўніка і дванаццаціперснай кішкі, цукровы дыябет 2-га тыпу, артэрыяльная гіпертэнзія. Гэта сведчыць аб тым, што мэтанакіраванае даследаванне сыроватачнага кальцыя з'яўляецца абгрунтаванай рэкамендацыяй, асабліва ў групах рызыкі.

У асобам з рызыкай гiперкальцыемii аптымальна выкарыстанне штодзённых доз.

Даказана, што дэфіцыт вітаміна D часта з'яўляецца схіляючым фактарам развіцця першаснага гiперпаратырэоза, таму пры доказе гэтага спалучэння лагічна выкарыстанне вітаміна D для апасродкаванага ўплыву на ўзровень паратэрыоiднага гармона. Прызначэнне вітаміна D дапушчальна толькі пры лёгкай гiперкальцыемii (ад 2,65 да 3,0 ммоль/л па ўзроўні агульнага кальцыя). У выпадках паталогіі печані, нырак ці іншых захворванняў, звязаных з парушэннямі звязвання кальцыя, выкарыстоўваецца паказчык скарэктаванага кальцыя.

Разлік скарэктаванага ўзроўню кальцыю праводзіцца па формуле:

• Агульны Ca плазмы (скарэктаваны) (ммоль/л) = вымераны Са плазмы (ммоль/л) + 0,02 (40 - вымераны ўзровень альбуміна плазмы (г/л))

Пры гiперкальцыемii варта абмежаваць у рацыёне кальцыйзмяшчаючыя прадукты, адмяніць тыазiдные дыўрэтыкі, забяспечыць пацыенту дастатковую гідратацыю за кошт спажывання вадкасці і праводзіць кантроль ўзроўню кальцыю не радзей за адзін раз на месяц (на пачатковым этапе праз 1-2 тыдні). Актыўныя лячэбныя мерапрыемствы, накіраваныя на купіраванне гиперкальциемии, у поўным аб'ёме пачынаюць пры ўзроўні агульнай кальцыя больш за 3,5 ммоль/л.

Выкарыстанне вітаміна D пры лёгкай гиперкальцемии з'яўляецца дискутабельным пытаннем, якія не маюць адназначнага адказу. Бясспрэчна, рашэнне павінна прымацца па ўзгадненні з пацыентам і пры магчымасці правядзення кантролю. Пры гiперкальцыемii ні ў якім разе не варта выкарыстоўваць лячэбныя дозы вітаміна D, стартаваць трэба з прафілактычных доз. Аптымальны штодзённы прыём вітаміна D, што дазваляе хутчэй спынiць яго дзеянне на абмен кальцыя.

У першую чаргу адмяніць наступную дозу вітаміна D. Далей алгарытм будуецца ў залежнасці ад ступені гiперкальцыямii. Дзеянні, неабходныя пры лёгкай гiперкальцыямii, прыведзены вышэй. Пры перавышэнні ўзроўню кальцыя 3,5 ммоль/л або з'яўленні клінічнай сімптаматыкі гiперкальцыямii лячэбныя мерапрыемствы ўключаюць нутравенных інфузорыя ізатанічнага солевага раствора, увядзеньне 100 мг гідрокорцізоном. Таксама могуць быць выкарыстаны кальцытанiн або бiсфасфаната.

Другая лінія тэрапіі пры гiперкальцыямii, выкліканай вітамінам D, ўключае выкарыстанне фенабарбіталу (зніжае 25 (OH) D праз індукцыю пячоначнага мiкрасамальнага фермента), кетаканазола (зніжае прадукцыю 1,25 (OH) 2D праз актывацыю монануклеаров і iнгiбiцыю цытахром P450, CYP27B1) і гiдраксiхларахiна (зніжае прадукцыю 1,25 (OH) 2D праз актывацыю монануклеаров пры гранулематозных захворваннях). Пасля купіравання гiперкальцыямii варта разгледзець пытанне аб мэтазгоднасці працягу прыёму вітаміна D і выкарыстанні штодзённага рэжыму.

Пры прафілактычным прыёме дакладных рэкамендацый не існуе, але варта ўлічваць, што эфекту назапашвання вітаміна D няма. Лячэбныя дозы прымаюцца да дасягнення мэтавага ўзроўню 25 (OH) D, пасля чаго пераходзяць на прафілактычныя дозы.

Паказанні для даследавання ўзроўню 25(OH) D:

• рахіт;
• недаяданне і дэфіцыт масы цела;
• працяглая імабілізацыі ці пасцельны рэжым;
• абмежаванне знаходжання на сонцы і цёмная скура;
• ўзрост старэйшыя за 65, асабліва з анамнезу падзенняў;
• нiзкатраўматычныя пераломы, астэапароз любой этыялогіі або астэамаляцыя;
• мальабсорбцыі (метабалічная хірургія, каліты, амілаідоз, цэлiакiя і інш.);
• хваробы печані і пячоначная недастатковасць;
• хранічная хвароба нырак;
• гіпер- і гiпапаратырэоз;
• алергічныя і аутоіммунные захворванні (бранхіяльная астма, атопіческій дэрматыт, рэўматоідны артрыт, коллагенозы і інш.);
• выкарыстанне некаторых лекавых сродкаў (глюкакарцiкастэроiды, кетаканазол, супрацьвірусныя і супрацьэпілептычныя прэпаратаў, халестэрамiн);
• лимфомы, гранулематозные захворвання - сухоты, саркаiдоз, гiстаплазмоз, беррылiоз і інш .;
• атлусценне.

У большасці нацыянальных пратаколаў гэтыя паказчык не ўлічаны, што абмяжоўвае магчымасці абследавання пацыентаў.

Пры прыняцці рашэння аб прафілактычным прыёме вітаміна D, пасля першапачатковага даследаванні ўзроўню 25 (ЁН) D, аналіз паўтараць не мае сэнсу. У выпадку выкарыстання лячэбных доз кантроль павінен быць праведзены праз 6 тыдняў з ацэнкай статусу забяспечанасці вітамінам D і вырашэннем пытання аб карэкцыі дозы. Кратнасць даследавання вызначаецца дынамікай: 1 раз у 6 тыдняў да дасягнення мэтавага ўзроўню 25 (ЁН) D. Пасля пераходу на прафілактычную дозу маніторынг не праводзіцца.

На мой погляд, варта ацаніць стан касцяной тканіны і пры зніжэнні мінералізацыі косткі даследаваць ўзровень 25 (ЁН) D. Для папярэджання развіцця астэапарозу могуць быць выкарыстаны прафілактычныя дозы вітаміна D, якія не патрабуюць маніторынгу.

На падставе шматлікіх назіранняў даказана, што пацыентам сталага ўзросту з мэтай зніжэння рызыкі падзенняў і пераломаў варта прымаць прафілактычную ці лячэбную дозу вітаміна D (для забеспячэння 25 (ЁН) D не менш за 30 НГ/мл

Выкарыстанне вітаміна D падчас цяжарнасці можа аказваць станоўчае ўздзеянне на паступленне яго плёну. Аднак фактычныя дадзеныя, наяўныя на сённяшні дзень для прамой ацэнкі пераваг і негатыўнага ўплыву вітаміна D падчас цяжарнасці і лактацыі, абмежаваныя.

Згодна СААЗ, прызначэнне цяжарным жанчынам вітаміна D (як адзінай дабаўкі або ў спалучэнні з кальцыем і іншымі вітамінамі і мінераламі) не рэкамендавана як сродак паляпшэння зыходу цяжарнасці і родаў. Дадзеная рэкамендацыя замяняе сабой рэкамендацыю 2012 года.

_{© 2020 Wörwag Pharma GmbH & Co. KG - Уся інфармацыя аб асабістым здароўе, прадстаўленая на сайце www.woerwagpharma.by, носіць выключна інфармацыйны характар і ніякім чынам не замяняе абследаванне і кансультацыю доктара. Змесціва, размешчанае на сайце www.woerwagpharma.by, не можа і не павінна выкарыстоўвацца для пастаноўкі дыягназу і / або самастойнага прыёму лекаў. Звярніце таксама ўвагу на тое, што змесціва сайта абаронена аўтарскім правам.}